Author: emanuelad
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COMUNE DI CAMPOGALLIANO
	Provincia di Modena
C.F. e P.I. 00308030360
Piazza Vittorio Emanuele II, 1 – C.A.P. 41011
Tel. 059/899411 - e-mail: edilizia@comune.campogalliano.mo.it

Schema di domanda

									 COMUNE DI CAMPOGALLIANO
  Piazza Vittorio Emanuele II 
  41011 Campogalliano

OGGETTO:	DOMANDA PER LA CONCESSIONE D’USO DI UN’AREA DI MITIGAZIONE DI INFRASTRUTTURE  STRADALI FERROVIARIE E IDRAULICHE.

(in caso di persona fisica)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________il _______________________________________________
residente a _________________________________________________________________________________
in Via ______________________________________________________________________________________
avente il seguente C.F. ________________________________________________________________________
numero di  telefono ____________e-mail_________________________________________________________
 (in caso di impresa individuale, società o altro Ente)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________il _______________________________________________
residente a _________________________________________________________________________________
in Via ______________________________________________________________________________________
avente il seguente C.F. ________________________________________________________________________
in qualità di titolare o legale rappresentante della seguente impresa individuale, società o Ente:
denominazione _____________________________________________________________________________
natura giuridica _____________________________________________________________________________
sede legale _________________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________ partita IVA_________________________________________________
n. di iscrizione alla C.C.I.A.A. _________ e data di iscrizione ________________________________________
numero di telefono ____________e-mail_______________________________________________________
(in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice riportare i dati anagrafici di tutti i soci)

DICHIARA

•	di aver preso accurata visione dell'area di mitigazione per la cui gestione si partecipa al bando;
•	di accettare quanto previsto dal bando;
•	di possedere Statuto o Atto Costitutivo;
•	l’inesistenza di cause di incapacità a contrarre con la P.A. secondo la normativa vigente e, comunque, l’inesistenza di cause ostative previste dalla legislazione antimafia;
•	di conoscere quanto previsto dal D.P.R. 445/2000 e s.m.i., artt. 75 ”Decadenza dai benefici” e 76 “Norme penali” in merito alle sanzioni previste per le dichiarazioni false, la formazione e l'uso di atti falsi;
•	di essere informato che, ai sensi del d.lgs. 196/2003 e s.m.i., i propri dati personali saranno oggetto di trattamento con o senza l’ausilio di mezzi elettronici ed esclusivamente nell’ambito del procedimento e che il titolare del trattamento è l’amministrazione comunale di Campogalliano;
•	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione o situazione equivalente, non ha presentato domanda di concordato e di amministrazione controllata, non è soggetta a procedura concorsuale e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni,
•	di agire in rappresentanza di _________________________________________________________ ed in virtù dei poteri conferiti con atto _____________________________________________ (indicare i dati completi e precisi del soggetto rappresentato e della procura speciale),
•	che intende partecipare al bando congiuntamente a (sig./società/Ente)___________________________ e che ogni comunicazione del Comune relativa all’asta dovrà essere rivolta soltanto a ______________ ____________________________________________________________________________________

CHIEDE 
di poter avere in concessione d'uso l’area di mitigazione indicata nell’allegato “scheda tecnica”

A tale scopo allega: 

1.	Curriculum dettagliato	
2.	Progetto inerente l’attività da svolgere sull’area oggetto di concessione
3.	Elenco delle ulteriori aree da manutentare 
4.	Piano manutentivo 
5.	Copia fotostatica di un documento d'indentità

In fede.

Data .......................................						FIRMA..................................................